Formulario certificado medicinal

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Si no dispones de historial clínico por favor rellene el siguiente cuestionario: Esta encuesta le pide sus puntos de vista sobre su salud. Esta información le ayudará a realizar un seguimiento de cómo se siente y qué tan bien puede realizar sus actividades habitualmente 1. En general, diría que su salud es: *

2. Comparándola con la de hace un año: *

Mucho mejor ahora que hace un año
Algo peor ahora que hace un año
Igual que hace un año
Mucho peor ahora que hace un año

3. Los siguientes artículos son sobre actividades que puede hacer durante un día típico. ¿Su salud ahora lo limita en estas actividades? Si es así, ¿cuánto? 3. Actividades vigorosas, como correr, levantar objetos pesados, participar en deportes extenuantes. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.1 Actividades moderadas, como mover una mesa, empujar una aspiradora, jugar bolos o jugar al golf. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.2 Levantando peso o llevando la comida. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.3 Subir varios tramos de escaleras. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.4 Subiendo un tramo de escaleras. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.5 Doblarse, arrodillarse o agacharse. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.6 Caminando más de un kilómetro. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.7 Caminando varias manzanas. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.8 Caminando una manzana. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

3.9 Bañándote o vistiéndote. *

Sí, muy limitado (1)
Sí, un poco limitado (2)
No, nada limitado (3)

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿has tenido alguno de los siguientes problemas con su trabajo u otras actividades diarias normales como resultado de su salud física? He reducido el tiempo que paso en el trabajo u otras actividades. *

Sí (1)
No (2)

4.1 He realizado menos de lo que me gustaría. *

Sí (1)
No (2)

4.2 Tuve alguna limitación en el trabajo u otras actividades. *

Sí (1)
No (2)

4.3 Tuve dificultad y requerí un esfuerzo extra. *

Sí (1)
No (2)

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿has tenido alguno de los siguientes problemas en el trabajo o en otras actividades diarias habituales como resultado de algún problema emocional (como sentirse deprimido o ansioso)? He reducido la cantidad de tiempo que paso en el trabajo o realizando otras actividades. *

Sí (1)
No (2)

5.1 He realizado menos de lo que me gustaría. *

Sí (1)
No (2)

5.2 No hice el trabajo u otras actividades tan cuidadosamente como de costumbre.. *

Sí (1)
No (2)

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿hasta qué punto tu salud física o problemas emocionales han interferido con tus actividades sociales normales con familiares, amigos, vecinos o grupos? *

8. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con tu trabajo normal (incluidos tanto el trabajo fuera del hogar como el doméstico)? *

9.Estas preguntas son sobre cómo te sientes y cómo te han ido las cosas durante las últimas 4 semanas. Para cada pregunta, por favor, da la respuesta más cercana a la forma en que te has sentido. ¿Cuánto del tiempo durante las últimas 4 semanas? ¿Te sentiste lleno de energía? *

9.2 ¿Te has sentido tan deprimido que nada podría animarte? *

9.3 ¿Te has sentido tranquilo y en paz? *

9.5 ¿Te has sentido desanimado o decaído? *

10. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo ha interferido tu salud física o problemas emocionales con sus actividades sociales (como visitar con amigos, parientes, etc.)? *

11. ¿Cuánto del tiempo durante las últimas 4 semanas? ...Parece que me enfermo un poco más que otras personas. *

11.1 Soy tan saludable como cualquiera que conozca. *

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